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Reportar un incidente

Si se requiere cirugía de emergencia, se requiere notificación inmediata.
Todas las solicitudes serán denegadas si no se envían dentro de los días a partir de la fecha del incidente*.

Formulario de Incidencia

Nombre del evento

Nombre del dueño

Nombre del jinete

Correo electrónico de contacto

Confirmar correo electrónico

Tipo de incidente

Por favor marque uno

Profesional Aficionado Júnior

Nombre del caballerango

Dirección del caballerango

Ciudad del caballerango

Estado del caballerango

Código postal del caballerango

Teléfono de contacto

Dirección de correo permanente

Dirección postal temporera

Nombre del caballo

Nombre del caballo en pasaporte

Nombre de su proveedor médico

Número de teléfono de contacto del proveedor

¿Cuál es el número de cucarda?

Persona que completa el informe

Relación con el Caballo/Jinete Reportado

¿Ha comprado el propietario un seguro comercial para el caballo afectado?

Sí No

¿Murió el animal?

Sí No

¿Se sacrificó al animal?

Sí No

¿Ha comprado el propietario un seguro comercial para el jinete afectado?

Sí No

¿Murió el caballerango?

Sí No

¿Murió el jinete?

Sí No

En caso afirmativo, ¿fue la muerte del caballo causada por lesiones sufridas durante el espectáculo/festival?

Sí No

En caso afirmativo, ¿fue la muerte del jinete causada por lesiones sufridas durante el espectáculo/festival?

Sí No

Fecha del incidente

Hora del incidente

AM o PM

Ubicación del incidente

¿Estaba el Caballo/Jinete registrado para ir en ese momento?

Sí No

Proporcionar información detallada del incidente.

¿Se lastimó el caballo durante o inmediatamente después de la prueba?

Sí No

¿Se lastimó el jinete durante o inmediatamente después de la prueba?

Sí No

¿Estaba el caballo/jinete inscrito en la prueba semana del incidente?

Sí No

En caso afirmativo, proporcione el número de la prueba específica y la fecha con respecto a qué prueba:

Numero de clase

Fecha de clase

¿Es esta una clase FEI?

Sí No

¿Dónde está la caballeriza del caballo?

Fuera de las instalaciones del evento En el evento

Si es "fuera del sitio", proporcione la ubicación y la dirección del establo:

Ubicación del establo

Dirección del establo

Si se aprueba el incidente, ¿a nombre de quién se debe hacer el cheque de beneficios?

Si se aprueba el incidente, ¿a dónde se debe enviar el cheque de beneficios?

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

AL PONER SU FIRMA EN EL BLOQUE A CONTINUACIÓN ACEPTA LOS TERMINOS Y CONDICIONES DE ESTE DOCUMENTO. ASI COMO DA FE A LA VERACIDAD DE SUS DATOS.

PUEDE DESCARGAR EL DOCUMENTO YA COMPLETO CON LA FIRMA ELECTRÓNICA Y MANDARLO POR FAX AL 561-493-33-13. SI REQUIERE UNA COPIA DEL DOCUMENTO SE LA PODEMOS HACER LLEGAR. AL HACER CLICK JURA Y AFIRMA (BAJO PENA DE PERJURIO) QUE LOS HECHOS DESCRITOS DE SU INCIDENTE SON VERDADEROS Y CORRECTOS. SI PARTE DE LA INFORMACIÓN ES FALSA SU SOLICITUD DE REEMBOLOSO SERA NEGADA.

TENGA EN CUENTA QUE REQUERIR QUE LA TRANSACCIÓN SE REALICE A TRAVÉS DE UNA COPIA IMPRESA PODRÍA RETRASAR LAS IMPORTANCIAS. TENEMOS LA CAPACIDAD DE PROPORCIONAR PRONTO UNA COPIA DEL DOCUMENTO FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE.

Firma (su nombre con /s/ delante)

Fecha

Al hacer clic en "Enviar" bajo pena de perjurio, jura y afirma que los hechos anteriores son verdaderos y correctos. Si parte de la información que envía es falsa, comprende que cualquier solicitud de reembolso puede ser denegada.

AL HACER CLICK EN EL RECUADRO ACEPTA QUE ESTE FORMATO Y LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS DEBERAN DE ENTREGARSE A LOS DIAS DE HABER OCURRIDO EL INCIDENTE.

(*Se pueden hacer excepciones solo en circunstancias extremas y atenuantes, como un acto de Dios o una dificultad personal aguda que interfiere con la capacidad de enviar un formulario de incidente).

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Incidente enviado con éxito